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　    一、分析診斷步驟

　　1.定向診斷：確定是否為神經(jīng)系統(tǒng)疾病，有無神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征。

　　2.定位診斷：病變部位何在，即解剖診斷。是從神經(jīng)系統(tǒng)損害后出現(xiàn)的癥狀和體征， 結(jié)合神經(jīng)解剖、推斷其受損的部位。

　　3.定性診斷：決定病變的性質(zhì)和病因，即病因診斷。(血管性、感染性、脫髓鞘性、變性、外傷性、遺傳性、占位性、發(fā)育異常等)

　　A.血管性：急性起病，速達(dá)高峰。

　　B.感染性：急性或亞急性起病，數(shù)日至數(shù)周發(fā)展至高峰。少數(shù)暴發(fā)性起病，數(shù)小時至1天達(dá)高峰。伴有感染癥狀。

　　C.脫髓鞘性：急性或亞急性起病，緩解~復(fù)發(fā)。

　　D.變性：隱襲起病，緩慢進(jìn)展，但主要侵犯某一系統(tǒng)，如ALS、AD、PD等。

　　E.外傷性：明確外傷史。

　　F.腫瘤性：緩慢起病、進(jìn)行性加重。

　　G.遺傳性：兒童或青春期起病，部分成年期發(fā)病。

　　H.發(fā)育異常。

　　二、分析診斷原則

　　1.意義：定位診斷是神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷的核心和基礎(chǔ)，是神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷中最具有特色之處。

　　2.原則：神經(jīng)系統(tǒng)疾病主要臨床表現(xiàn)為感覺障礙和運(yùn)動障礙，臨床診斷多從此二大障礙著手分析。

　　三、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的癥狀特征

　　1.缺損癥狀：如感覺喪失、肌肉癱瘓等。

　　2.釋放癥狀：如錐體束損害后癱瘓時肢體的肌張力增高、腱反射亢進(jìn)和巴彬斯基征陽性;基底節(jié)病變所產(chǎn)生的手足徐動癥等。

　　3.刺激癥狀：如癲癇、灼性神經(jīng)痛等。

　　4.斷聯(lián)休克癥狀：指中樞神經(jīng)系統(tǒng)局部發(fā)生急性嚴(yán)重?fù)p害時，引起在功能上與受損部位有密切聯(lián)系的遠(yuǎn)隔部位神經(jīng)功能短時喪失。如腦休克、脊髓休克等。

　　四、定位診斷的步驟

　　1.歸納：根據(jù)病史以及查體所見，歸納提取感覺障礙和/或運(yùn)動障礙的體征和癥狀。

　　2.分析：損傷哪些結(jié)構(gòu)可導(dǎo)致出現(xiàn)這些感覺障礙和/或運(yùn)動障礙的體征和癥狀。

　　3.定位：什么部位損傷最能滿足臨床所見的感覺障礙和/或運(yùn)動障礙的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)(即在有限區(qū)域內(nèi)能造成相關(guān)結(jié)構(gòu)的同時損傷)。根據(jù)中樞神經(jīng)各部分外部形態(tài)和內(nèi)部結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，推測最為可能的損傷部位;并根據(jù)在神經(jīng)系統(tǒng)不同部位損傷后臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)不同，推斷損傷部位的高低(闡述做出定位診斷的理論基礎(chǔ))。

　　4.定性：根據(jù)病史等做出大致的定性診斷。

　　【注意事項(xiàng)：①盡量用一個病灶來解釋患者的全部臨床表現(xiàn);②首發(fā)癥狀往往是病變的始發(fā)部位;③并非臨床上所有的體征均有相應(yīng)的病灶存在(如顱高壓時的外展神經(jīng)麻痹)，頭顱MRI有明確的病灶但病人卻無相應(yīng)的癥狀和體征(如無癥狀性腦梗塞)。

　　五、腦神經(jīng)損傷癥狀體征

　　1.視覺損害的定位：

　　A.周圍性(外側(cè)膝狀體前)：視覺障礙+瞳孔對光反射障礙。

　　B.中樞性(外側(cè)膝狀體后)：視覺障礙+瞳孔對光反射正常。

　　2.Ⅲ動眼、Ⅳ滑車、Ⅵ外展神經(jīng)

　　A.典型癥狀：復(fù)視;典型體征：眼球運(yùn)動障礙。

　　B.動眼神經(jīng)麻痹：①上瞼下垂;②外斜視和復(fù)視;③瞳孔散大;④對光反射消失;⑤眼球向上、下、向內(nèi)運(yùn)動受限。

　　3.Ⅴ三叉神經(jīng)

　　A.中樞性感覺障礙：洋蔥皮樣缺損，中心部位為腦干的上端，周邊部位為腦干的下端。

　　B.周圍性感覺障礙：眼支、上頜支、下頜支的支配范圍。

　　附：角膜反射：三叉神經(jīng)傳入、面神經(jīng)傳出。三叉神經(jīng)受損角膜反射減弱或消失。

　　4.面神經(jīng) 周圍性 中樞性

　　皺額 + -

　　皺眉 + -

　　閉眼 + -

　　露齒 + +

　　鼓腮 + +

　　吹哨 + +

　　5.Ⅷ位聽神經(jīng)

　　A.耳蝸神經(jīng)受損：耳聾、耳鳴。

　　B.前庭神經(jīng)受損：眩暈、眼震、平衡失調(diào)。

　　6.Ⅸ舌咽、Ⅹ迷走神經(jīng)—球麻痹即延髓麻痹

　　A.三大主要癥狀：言語困難、發(fā)音困難、進(jìn)食困難。

　　B.真性球麻痹：是由于Ⅸ、Ⅹ顱神經(jīng)受損所致，核下性受損特點(diǎn);假性球麻痹：是雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害所致,核上性損害的特點(diǎn)

　　【真假球麻痹的鑒別】

　　真球 假球

　　病變部位： Ⅸ、Ⅹ 雙側(cè)皮質(zhì)腦干束

　　咽反射： 消失 存在

　　病理性腦干反射(掌頜反射) ： 無 有

　　6.Ⅻ舌下神經(jīng)

　　中樞性癱瘓 周圍性癱瘓

　　神經(jīng)元： 上運(yùn)動神經(jīng)元 下運(yùn)動神經(jīng)元

　　病灶： 對側(cè) 同側(cè)

　　肌萎縮： — +

　　肌纖顫： — +

　　伴發(fā)癥狀： 偏癱 不一定