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　　1.什么是膽石癥?什么是肝膽管結石?

　　膽石癥是膽道系統(tǒng)(包括膽囊與膽管)的任何部位發(fā)生結石的疾病。在東方國家，由于食用動物脂肪較少，而植物脂肪又不易吸收，血中膽固醇濃度一般比西方人低，故膽固醇結石較少見，而膽色素結石比西方國家多見，且我國膽石癥大多與感染有關。膽石癥作為膽道系統(tǒng)常見的病癥，近幾年發(fā)病率有逐漸增加的趨勢。據(jù)調查統(tǒng)計，發(fā)病率僅次于急性闌尾炎。

　　根據(jù)結石所在部位不同膽石癥可分為膽囊結石，肝外膽管結石，肝內膽管結石。肝內膽管及時也稱為肝膽管結石病，在我國較多見，占全部膽石癥20%~30%，在華南、西南、長江流域及東南沿海等廣大區(qū)域尤為多見。由于其病變復雜、復發(fā)率高且常引起嚴重的并發(fā)癥，此病成為我國良性膽道疾病死亡的重要原因。

　　2.肝膽管結石的病因是什么?可導致哪些不良后果?

　　肝膽管結石病的病因目前還不完全清楚。肝內結石的形成與膽道慢性炎癥、細菌感染、膽道蛔蟲、膽汁淤滯、營養(yǎng)不良等因素有關。膽管內慢性炎癥是導致結石形成的重要因素，膽汁淤滯是結石形成的必要條件。膽流滯緩并有膽道慢性炎癥最易形成肝內膽管結石。

　　肝膽管結石病的病程長而復雜，可出現(xiàn)多種嚴重并發(fā)癥，故其臨床表現(xiàn)是復雜多樣的，基本說來可以分為3型。(1)靜止型：患者無明顯癥狀或癥狀輕微，僅有上腹隱痛不適，常在體檢時才被發(fā)現(xiàn)。(2)梗阻型：表現(xiàn)為間歇性黃疸、肝區(qū)和胸腹部持續(xù)性疼痛不適、消化功能減退等膽道梗阻癥狀。雙側肝膽管結石伴有肝膽管狹窄時可呈持續(xù)性黃疸。(3)膽管炎型：表現(xiàn)為反復發(fā)作上腹部陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性脹痛、畏寒、發(fā)熱、黃疸;右上腹壓痛、肝區(qū)叩擊痛、肝腫大并有觸痛等，嚴重者可伴膿毒癥表現(xiàn);外周血白細胞和中性粒細胞顯著升高，血清轉氨酶急劇升高，血清膽紅素、堿性磷酸酶、谷氨酰轉肽酶升高。如果僅為左側或右側肝管結石阻塞合并急性肝膽管炎時，可無黃疸或黃疸較輕，血清膽紅素處于正常水平或輕度升高，發(fā)作間歇期無癥狀或呈梗阻性表現(xiàn)。

　　肝膽管結石可以出現(xiàn)以下嚴重的并發(fā)癥。重癥急性膽管炎：即急性梗阻性化膿性膽管炎或膽源性膿毒癥，是肝膽管結石的常見并發(fā)癥和主要致死原因。膽源性肝膿腫：是肝內膽管結石繼發(fā)急性化膿性膽管炎的后期表現(xiàn)，膿腫發(fā)生在病變肝管引流范圍內。膽道出血：由于結石梗阻繼發(fā)膽道化膿性感染，受累區(qū)域膽管黏膜多發(fā)性潰瘍侵蝕伴行肝動脈或門靜脈支可導致膽道大出血;膽源性肝膿腫也可潰入膽道及鄰近的肝內血管分支而發(fā)生膽道大出血。膽道出血典型的臨床表現(xiàn)為突然發(fā)作的膽絞痛，繼之出現(xiàn)嘔血或便血、黃疸或黃疸加深，呈周期性發(fā)作，間歇期為5～14天。肝膽管癌：肝內膽管結石合并肝膽管癌是發(fā)生在遷延性膽管炎的基礎上的。病變膽管上皮及管壁腺體的異型增生是膽管癌的癌前病變。患者常有長期反復發(fā)作的肝內膽管結石病史及多次膽道手術史，近期內肝膽管梗阻迅速加重，可表現(xiàn)為頻繁發(fā)作的重癥膽管炎或膽瘺。膽汁性肝硬化及門靜脈高壓癥：由于膽管結石引起膽管長期梗阻和感染，造成肝實質彌漫性損害和纖維化，導致繼發(fā)性膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥。表現(xiàn)為持續(xù)性的梗阻性黃疸或頻繁發(fā)作的膽管炎，肝脾腫大、食管胃底靜脈曲張，肝功能損害、低蛋白血癥、貧血。

　　3.診斷肝膽管結石需要哪些檢查?

　　對肝膽管結石的診斷有實用價值的影像技術主要有B超、CT、MR I、ERCP、PTC、術后膽道引流管造影、膽道鏡等。單一的檢查常不能獲得全面的診斷，往往需要一種以上的影像學檢查相互印證才能達到正確診斷的目的。

　　由于肝膽管結石病變復雜，在手術前很難做到全面準確的診斷，特別是對結石所引起的繼發(fā)性病變的判斷，故常需在手術中依據(jù)全面系統(tǒng)的探查，必要時結合術中B超、膽道鏡和膽道造影等檢查而核準術前診斷或重新評估。

　　肝膽管結石的術前診斷應以聯(lián)合應用B超、CT和/或磁共振檢查為主。B超一般作為首選檢查。它能為臨床診斷提供線索，但不能作為外科手術的全部依據(jù)。在決定行外科手術治療前需要作其他影像學檢查。CT可全面顯示肝內膽管結石分布、膽管系統(tǒng)擴張和肝實質的病變，對肝膽管結石具有重要的診斷價值。CT與B超聯(lián)合應用，一般能為手術方案的制定提供可靠的依據(jù)。磁共振檢查可以多方位顯示肝內膽管樹，可準確判斷肝內結石分布、膽管系統(tǒng)狹窄與擴張的部位和范圍以及肝實質病變。

　　4.如何治療肝膽管結石?

　　有明顯臨床癥狀的肝膽管結石需要治療。對于癥狀不明顯的靜止型結石是否需要治療，目前的意見尚未統(tǒng)一。鑒于隨病程演進和病變發(fā)展，多數(shù)病例將出現(xiàn)明顯癥狀且有受累肝管惡變的可能，大多數(shù)專家主張對于靜止型結石也多主張積極手術治療或經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石治療。

　　肝膽管結石的治療主要靠外科手術，原則是去除病灶，取盡結石，矯正狹窄，通暢引流，防治復發(fā)。隨著腹腔鏡手術技術的不斷完善和手術器械的逐漸改進，目前膽管切開取石術和部分肝葉切除術均可以通過腹腔鏡手術完成，通過腹壁3-5個0.5-1.0cm的小孔，將手術器械插入腹腔內即可完成手術。因為避免了“大刀口”，對腹壁損傷極小，具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點。另外術中B超，膽道造影和膽道鏡的應用，對于采取正確的手術方式起著非常重要的作用。術中B超：能清晰判斷結石在肝內的分布，引導取石，明顯降低殘石率。同時還能顯示出入肝臟的重要血管與病灶的關系，確定病灶范圍，從而引導肝切除。術中膽道造影：對了解膽道系統(tǒng)有無變異、避免發(fā)生膽管損傷和防治膽管內結石殘留有重要作用。術中膽道鏡：是當前治療肝膽管結石的重要方法之一，能直視膽管內病理狀況，辨別膽管結石、腫瘤和異物，觀察膽管黏膜病變，對可疑病變可取活體組織或脫落細胞做病理檢查。在鏡下用取石網(wǎng)籃、碎石器械和氣囊導管取石克服了常規(guī)器械取石的盲區(qū)，可提高取石效率，降低結石殘留率。

　　對于術中結石殘留的病例，可在手術后經(jīng)T管竇道、膽道瘺道或膽管空腸吻合的皮下埋置盲襻進入膽管清除肝膽管內殘余結石。對于復發(fā)結石可通過皮下盲襻用膽道鏡取石。經(jīng)皮肝穿刺進行內鏡取石，也是治療復發(fā)結石的有效方法。

　　山東省交通醫(yī)院肝膽外科，采用腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡三鏡聯(lián)合個體化微創(chuàng)治療肝膽管結石：腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡不開刀微創(chuàng)治療肝膽管結石，創(chuàng)傷小、恢復快、結石取凈率達99%以上;對于年老體弱不能耐受手術的肝膽管結石病人，在結石阻塞膽總管時，可經(jīng)十二指腸鏡取出膽總管的結石緩解癥狀，提高病人的生存質量。